Mẫu Bệnh Án Sản Khoa

III. TIỀN SỬ

Gia đình: Không ai mắc căn bệnh tè mặt đường, tlặng mạch, ung thư, di truyền… Bản thân: chưa ghi thừa nhận bệnh án nội khoa ngoại Prúc khoa

– Bắt đầu thấy tởm năm 15 tuổi.Quý khách hàng sẽ xem: Bệnh án sản khoa đẻ thường

– Chu kỳ kinh 28 ngày, đều.

Bạn đang xem: Mẫu bệnh án sản khoa

– Số ngày hành kinh: 3 – 4 ngày.

– Lượng vừa.

– Màu đỏ sậm.

– Không mắc bệnh dịch phụ khoa.

Kế hoạch hóa gia đình: Không áp dụng. Sản khoa

– Lấy ck năm 24 tuổi.

– Tiền thai: nhỏ so.


*

Bệnh án sản hậu sinh thường

IV. BỆNH SỬ

– Theo lời khai: Sản phú với tnhị 39 tuần (theo khiếp cuối). Trong quy trình sở hữu tnhị, sản phụ bao gồm đi khám tnhì định kỳ tại trạm y tế, tiêm chống uốn ván 2 lần hồi tháng đồ vật 4 cùng 5 của thai kỳ. Diễn tiến thai kỳ bình thường, tăng 10kilogam nhìn trong suốt tnhì kỳ.

Cách cơ hội nhập viện 1 giờ đồng hồ, sản prúc đau bụng bên dưới từng cơn, ra dịch hồng chỗ kín, nhức tăng thêm, chưa hành xử gì mang lại BVĐK tỉnh Daklak nhập viện.

Xử trí : Truyền glucose + oxytocin, tiêm Cefotaxyên, uống Vi-Ta-Min A.

Xem thêm: Bí Quyết Làm Mực Né Rau Củ Giòn Ngon Chuẩn Nhà Hàng, Cách Làm Món Mực Né Ngon Cho Bạn Gái Thưởng Thức

Sau nhập viện 3 giờ sản phụ sinh được một nhỏ xíu trai khóc tức thì, khối lượng 2900 g, sinh ngả âm đạo; ối vỡ tự nhiên, lượng nmong ối vừa, màu trắng đục; nhau bong đủ, cách sổ Boudeloque, khối lượng ~400 gram, cuống nhau dài ~50cm. Apgar 1p = 7, 5p = 9. Trong quy trình sinh tất cả giảm may tầng sinch môn. Bé được tiêm bắp vacxin phòng viêm gan + Vi-Ta-Min K ngay lập tức sau khi sinh.

Diễn đổi thay hầu như ngày đầu sản hậu bình thường.

Hiện tại hậu sản ngày vật dụng 3: Sản phụ tự tiểu, nạp năng lượng ngủ được, sản dịch giảm dần dần, ko hôi, nhức nhẹ vùng cắt may tầng sinc môn.

Khám tổng trạng

– Bệnh thức giấc, xúc tiếp tốt

– Chiều cao 1m60, khối lượng 63kilogam, BXiaoMI = 24, tầm dáng cân đối

– Sinch hiệu: Mạch: 76l/p. Nhiệt độ: 37oC

– Huyết áp: 110/70mmHg. Nhịp thở: 20l/p

– Niêm hồng

– Không phù

– Phản xạ gân xương, gân gối đa số 2 bên

– Tuyến cạnh bên ko lớn, hạch ko to

Khám tim

– T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p

– Không âm thổi

Khám phổi

– Lồng ngực bằng vận, di động rất nhiều theo nhịp thở

– Rì rào truất phế nang rõ 2 bên

Khám bụng với siêng khoa

– Bụng mềm, cầu bàng quang (-), di động cầm tay các theo nhịp thở

– Tử cung: Đáy bên trên vệ 10centimet, mật độ chắc

– Sản dịch lượng vừa, màu hồng nphân tử, ko hôi

– Vú: 2 vú căng, ko nhức, ko tấy đỏ, nắm vú không tụt vào vào, sữa tung thông

– Tầng sinh môn:

Vết khâu ở chỗ 7g. Dài khỏang 3cm Khâu da bằng chỉ silk với 3 nốt Vết khâu thô, không tấy đỏ tuyệt phù năn nỉ Khám bé

– Tổng trạng trung bình

– Tiêu phân su vào khung giờ lắp thêm 8 sau sinh

– Tiểu được vào trong ngày đầu

– Bú với khóc tốt

– Nhịp thsinh sống 40l/p, nhịp tyên ổn 120l/p

– Đầu tròn

– Da niêm hồng

– Rốn cùng chân rốn khô

– Không dị dạng

– Phản xạ ngulặng vạc xuất sắc.

Các ban ngành khác: Chưa vạc hiện tại bệnh lý

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

– Sản prúc 24 tuổi, tiền tnhì nhỏ so, vào viện vị tnhị 39 tuần theo kinh cuối + đau bụng dưới từng cơn + ra dịch hồng cửa mình.

– Sau vào viện 3 giờ, sản prúc sanh được nhỏ nhắn trai trọng lượng 2900g, apgar 7/9.

– Trong qúa trình sinch bao gồm cắt may tầng sinch môn

– Những ngày đầu hậu sản diễn tiến bình thường. Hiện tại sản hậu ngày sản phẩm 3, đi khám thấy:

Sản phụ:

Tổng trạng khá Niêm hồng Sinh hiệu ổn Bụng mượt Tử cung teo hồi tốt Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi Vú: 2 vú lên sữa, rã thông Vết khâu thô, không tấy đỏ tuyệt phù nề

Bé: nhỏ bé hồng, khóc to, mút sữa giỏi, rốn khô

VII. CHẨN ĐOÁN

Hậu sản ngày thiết bị 3 – Sanh thường xuyên – Cắt may tầng sinch môn.

VIII. HƯỚNG XỬ TRÍ

Thuốc

– Kháng sinh chống bội nhiễm:Cefotaxyên ổn 1g 02 lọ (TMC) 8 giờ

– Bổ sung lượng sắt thiếu hụt vày mất máu sau sinh:Ferlatum 5ml x 1 lọ / ngày

Theo dõi

Sản phụ:

Sinc hiệu: mạch, ánh sáng, huyết áp, nhịp thở, thủy dịch, Tình trạng bụng: phát hiện nay nhiễm trùng sản hậu, viêm phúc mạc Vết khâu tầng sinc môn phân phát hiện tại lây truyền trùng Sự co hồi tử cung phạt hiện tử cung teo hồi kém: bế sản dịch, lây lan trùng hậu sản Sản dịch phân phát hiện lây truyền trùng sản hậu Sự căng với huyết sữa: Phát hiện nay viêm tắc con đường vú

Bé:

Tình trạng đá quý da: sinch lý tốt bệnh lý Bú cùng tiêu tiểu; vạc hiện bệnh lý đường hấp thụ với đường niệu Rốn: phạt hiện tại truyền nhiễm trùng rốn Chăm sóc

Mỗi ngày một lần:

Sản phụ:

Vệ sinh cơ quan sinh dục nữ và dấu khâu tầng sinch môn: Rửa cơ quan sinh dục nữ bằng gynofar trộn loãng, giáp trùng vết khâu tầng sinc môn bằng betadin 10%,duy trì thô,nắm với đặt băng dọn dẹp và sắp xếp sạch sẽ Cho xuất viện Khi triệu chứng ổn,cắt chỉ khâu tầng sinch môn ngày 7 trên trạm y tế địa phương thơm.

Bé:

Tắm: duy trì rốn thô Chăm sóc rốn: giáp trùng rốn bởi hỗn hợp Betadin 10% Tư vấn

Hướng dẫn cho sản phụ biết:

Các dấu hiệu nguy hiểm: nóng, nhức đầu, sôi bụng, ói mửa, sản dịch hôi, ra huyết Uống những nước, ăn đủ bữa,đủ hóa học, tránh tránh cử Nghỉ ngơi cùng ngủ no giấc Vận rượu cồn nhẹ: rời bế sản dịch cùng táo khuyết bón Vệ sinch cá nhân: răng mồm Chăm sóc vú: lau sạch mát đầu vú trước cùng sau thời điểm đến bé mút sữa, phải mang lại nhỏ xíu mút hết sữa. Tầng sinh môn: cọ sạch với lau thô sau khi đi lau chùi và vệ sinh Cách mang đến tphải chăng mút đúng, cho tphải chăng mút đủ. Chủng đề phòng tương đối đầy đủ theo kế hoạch tiêm chủng quốc gia

Tư vấn về sáng kiến hóa gia đình:

Lựa lựa chọn những phương án rời thai: Viên uống Progestin 1-1 thuần, viên uống tách thai phối kết hợp. Tư vấn về sinch đẻ: Nên sinc nhỏ thứ 2 cách lần này ít nhất hai năm vị đảm bảo an toàn đến sức khỏe sản phú, nuôi dưỡng con xuất sắc hơn.

IX. TIÊN LƯỢNG

Gần: Tạm ổn vị sản hậu ngày 3, diễn tiến lâm sàng không ghi thừa nhận phi lý. Xa: Khá do sau này sản khoa không có tnhị kỳ nguy cơ cao.

Dự phòng: lúc tất cả thai lần sau nên khám thai cùng khôn cùng âm thời hạn phân phát hiện bất thường của thai với chị em, lần đầu tiên cần xét nghiệm vào tầm khoảng chừng 8 tuần sau thời điểm trễ khiếp nhằm phát hiện tại các không bình thường của thai: tnhị ko kể tử cung,dị dạng tnhị, tuổi thai…