Bệnh án hậu phẫu viêm ruột thừa

Cách nhập viện 2 ngày, BN đột ngột đau bụng vùng thượng vị, đau âm ỉ liên tục, sau đó lan HCP, không tư thế giảm đau, không kèm sốt,không nôn ói, không rối loạn tiêu tiểu. BN vẫn trung đại tiện được. Cơn đau tăng dần về cường độ nên BN nhập viện 115.Bạn đang xem: Bệnh án hậu phẫu viêm ruột thừa

– Triệu chứng thực thể:

Sinh hiệu: M:90l/p HA: 120/70mmHg T0 : 370 C NT:20l/p

Tổng trạng: Tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình, da niêm hồng nhạt.

Bạn đang xem: Bệnh án hậu phẫu viêm ruột thừa

Tim: T1,T2 đều rõ, không âm thổi

Phổi trong, không rale bệnh lý

Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở, không dấu rắn bò.

Âm ruột: 4l/phút

Gõ trong

Bụng mềm, Ấn đau HCP, phản ứng thành bụng HCP rõ.

-Cận lâm sàng trước mổ:

Công thức máu:

WBC 9.7 K/uL

Neu: 7.5 K/uL – 77.4%

Lym: 1.3 K/uL – 13.3%

RBC: 3.77 M/ul

Hgb: 11.2 g/dL

Hct: 34.1%

MPV: 8.2 fL

INR: 0.98

Sinh hóa: Glucose: 136 mg/dL

Siêu âm:

Khối u ¼ dưới bụng (P) chưa rõ bản chất.

Hạch ổ bụng.

Sỏi túi mật.

CT- Scan:

Thưởng tổn cấu trúc đầu tận vùng hồi manh tràng, đường kính lớn, xung quanh có hạch và thâm nhiễm mỡ, dày phúc mạc kế cận.

Nhiều khối tổn thương dọc ĐMC bụng, có khối ôm lấy bó mạch chậu (P), đẩy cơ psoap (P) ra ngoài, đậm độ mô mềm, kích thướng đa dạng.

Sỏi cản quang túi mật, kết thành chùm d # 2 – 4 mm


*

*

-Chẩn đoán trước mổ: Viêm ruột thừa cấp

-Phương pháp mổ: Cắt ruột thừa nội soi

BN nằm ngửa, mê NKQ

Vào bụng 3 trocars, thám sát thấy ruột chướng hơi, ruột thừa viêm mũ có giả mạc HCP, có ít dịch HCP và douglas

Vùng thành bụng HCP có khối từ ngoài đè vào trong cứng chắc (nghi hạch)

Xử trí:

Đốt mạc treo RT, kẹp hemolock gốc RT, cắt RT gửi GPB

Lau sạch dịch

Kiểm tra cầm máu

Đặt ống dẫn lưu HCP

Đóng các lỗ trocars.

-Chẩn đoán sau mổ: viêm ruột thừa cấp.

IV. TIỀN CĂN:

a)Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý

b)Bản thân:

Nội khoa: chưa ghi nhận viêm loét dạ dày, xơ gan

Chưa ghi nhận tiền căn đau bụng tương tự lần này

Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật

V. HẬU PHẪU: ngày 1

a) Diễn tiến từ lúc mổ đến lúc thăm khám

Bệnh nhân tỉnh, tri giác tốt, không sốt

Vết thương lành, còn đau nhiều, không rỉ dịch, máu, không sưng viêm tấy đỏ.

Bụng căng chướng, ấn đau, nhất là vùng HCP.

BN chưa trung đại tiện được.

Dịch dẫn lưu màu vàng trong lẫn máu đỏ tươi, khoảng 25ml.

– Khám toàn thân

BN tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình

Sinh hiệu: Mạch: 90l/p, HA: 120/70mmHg , nhịp thở: 20l/p, Nhiệt độ: 37,50c

Da niêm hồng nhạt

Dấu véo da: da đàn hồi tốt

Không ngón tay dùi trống

Hạch đầu- mặt- cổ, nách, bẹn: Không sưng to, không cứng chắc, không di động

– Khám ngực

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

Phổi trong, rì rào phế nang bình thường

Tim đều, không âm thổi, mỏm tim đường trung đòn- liên sườn 5

– Khám bụng

Bụng cân đối, di động theo nhịp thở

Bụng căng chướng, ấn đau, nhất là HCP.

Xem thêm: Mua Bán Xe Bán Tải Kia Morning, Kia Morning Van Bán Tải 2 Chỗ

Bụng gõ trong.

Vết mổ nội soi ở HCP, rốn và hạ vị lành, không rỉ dịch, máu, không sưng viêm.

Dẫn lưu HCP dịch vàng trong lẫn máu đỏ tươi, khoảng 25 ml.

– Khám các cơ quan khác: không ghi nhận bất thường.

VI. ĐẶT VẤN ĐỀ:

BN nữ, 75 tuổi, hậu phẫu ngày 1. Chẩn đoán sau mổ là viêm ruột thừa, phương pháp mổ nội soi cắt ruột thừa.

– TC cơ năng:

BN khai đau toàn bộ vùng bụng, đau nhất HCP

Chưa ăn uống, chưa trung đại tiện, chưa đi tiểu.

BN không sốt, không nhức đầu, không tê tay chân.

– TC thực thể:

Không sốt, không có dấu hiệu nhiễm trùng.

Bụng căng chướng,ấn đau nhói vùng hố chậu P và vết mổ, vết mổ tốt, không rỉ dịch rỉ máu.

Dẫn lưu HCP dịch vàng trong lẫn máu đỏ tươi, khoảng 25ml.

VII. CHẨN ĐOÁN: Hậu phẫu ngày 1 mổ nội soi cắt ruột thừa do viêm ruột thừa, hiện tình trạng bệnh nhân ổn.

VIII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

BN hậu phẫu ngày 1, không nhức đầu, không tê tay chân, không có biến chứng sau mổ do gây mê.

BN chưa trung đại tiện được nên có thể BN bị tăng áp lực ổ bụng sau mổ gây tình trạng bụng căng chướng, ấn đau. Không loại trừ khả năng có tụ dịch hoặc máu trong ổ bụng sau mổ.

BN không sốt, vết mổ sạch, không rỉ dịch, máu mủ, nên không nghĩ có nhiễm trùng vết mổ ở thời điểm hiện tại.