Bệnh án gãy xương đòn

Cách nhập viện 20 ngày, BN bị té xe máy và bất tỉnh(do đó không rõ hướng té). Tỉnh lại thì biết đang nằm cấp cứu tại BV. BN bị gãy xương đòn T và cung sau xương sườn 2,3 T, sau đó được cố định gãy xương đòn và được cho thuốc giảm đau về nhà. BN tái khám mỗi tuần và được cho thuốc về nhà uống.

Bạn đang xem: Bệnh án gãy xương đòn

Cách NV 2 tiếng, BN tái khám do vẫn còn đau ngực. BN được chẩn đoán tràn khí-tràn dịch màng phổi (T) do chấn thương -> NV 115

Tóm tắt triệu chứng thực thể lúc nhập viện:

Tỉnh, tiếp xúc được.

-Sinh hiệu: Mạch 80 lần/phút. Huyết áp: 12/9 mmHg

Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/phút

– Da niêm nhạt, không vàng da vàng mắt

-Khám phổi: phổi T: HC 3 giảm (Rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm)

-Tim đều.

Tóm tắt CLS:

–Huyết học: WBC 10.8 K/uL, Neu 7.51 K/uL, Lym % 19.6%, Eos 0.707K/uL, MCH 14.5pg, MCHC 29.9g/dL

–XQ ngực thẳng: Gãy xương đòn T và tràn dịch màng phổi trái.

*

-CT scan: Tràn dịch – tràn khí trong khoang màng phổi T lượng trung bình.

Xẹp nhẹ một phần thùy dưới phổi T

*

*

*

Chẩn đoán trước mổ: Tràn khí – tràn dịch màng phổi T do chấn thương.

Phương pháp phẫu thuật: Đặt ống dẫn lưu màng phổi

Chẩn đoán sau mổ: Tràn khí – tràn dịch màng phổi T do chấn thương

 

Hậu phẫu ngày 1: Đau vùng mổ, đau ngực T, thỉnh thoảng ho khan, có thể đi lại được , tiểu vàng trong không gắt buốt, trung đại tiện bình thường,không sốt.

Dịch dẫn lưu khoảng 500ml, đỏ sậm

Tiền căn:

-Chưa tiền căn ngoại khoa

-Không cao huyết áp, không đái tháo đường.

-Thoát vị đĩa đệm – BV Bình Dân (cách 5 năm) – điều trị nội

-Té xe cách NV 20 ngày.

Cơ năng:

-Đau ngực T ( giảm còn 5/10) khi ho, hít sâu.

Xem thêm: Cách Rê Bóng Qua Người Chuẩn

-Không khó thở

Thực thể:

1.Sinh hiệu:

M :76 l/p ,Huyết áp :110/70 mmHg,Nhiệt độ 37 độ C,Nhịp thở :20l/p

2.Khám toàn thân

BN tỉnh ,tiếp xúc tốtNiêm nhạt.Kết mạc mắt không vàngKhông có dấu xuất huyết dưới daMôi không khô,lưỡi không dơKhông phùHạch ngoại vi không sờ chạm

3.Khám ngực

Lổng ngực cân đối 2 bên,đi động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.Ấn đau gần vị trí đăt ống dẫn lưu, không tràn khí dưới da.Phổi: rung thanh đều 2 phế trường, gõ trong, âm phế bào rõ,đều 2 phế trườngTim đều

*

*

Không khám được vùng da quanh chân ống dẫn lưu. Vùng da quanh băng khô ráo,không sung đỏ. Băng sạch, khô, không thấm dịch, mủ, máu.

Ống dẫn lưu tại ngực trái :Mối keo nối của ống dẫn lưu tốt, kín, ống dẫn lưu chưa được cố định vào thành giườngHệ thống ống dẫn lưu hoạt động tốtTrên dây ống dẫn lưu: dịch vàng đụcTrong bình dẫn lưu: Dịch đỏ cam, khoảng 200ml (trong vòng 12 tiếng), không sủi bọt khí.

*

*

4.Khám bụng

Bụng không chướng,không bè, di động theo nhịp thở. Không tuần hoàn bàng hệ, không vết bầm máuBụng mềm, không điểm đau khi ấnGõ trong, không mất vùng đục trước ganNhu động ruột 3 lần/phút

Đặt vấn đề:

BN nam,56 tuổi, hậu phẫu ngày thứ 2,sinh hiệu ổn định, không sốt, đau vết mổ đã giảm nhiều,còn đau ngực trái khi ho hay hít sâu,không khó thở, cử động tay chân, đi lại bình thường.

Vùng da quanh băng nơi đặt ống dẫn lưu khô ráo, không sưng, không đỏ, không có dấu hiệu viêm nhiễm.Hệ thống dẫn lưu hoạt động tốt, lượng dịch dẫn lưu ra giảm nhiều,dẫn lưu ra không có khí.

Khám LS phổi hoạt động tốt.

Chẩn đoán lâm sang:

Hậu phẫu ngày thứ 2, sau đặt dẫn lưu màng phổi T do chấn thương

Tình trạng ổn định.

Tiên lượng:

-Lượng dịch dẫn lưu ra đã giảm nhiều, màu dịch dẫn lưu trên ống thay đổi sang vàng đục, không có khí dẫn lưu ra, không tràn khí dưới da.

-Khám LS cho thấy phổi hoạt động lại tốt, BN không khó thở -> tình trạng hô hấp cải thiện nhiều

-Không có dấu hiệu nhiễm trùng quanh vết mổ hay toàn thân.

-> tiên lượng tốt

Tuy nhiên BN còn đau ngực trái có thể vì gãy xương sườn 2,3 bên T hay đang đặt dẫn lưu bên trái.